患者男，54岁，因右上腹疼痛伴发热2周来我院就诊。
查体：上腹疼痛伴左胸部疼痛，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，胆囊未触及，Murphy征阳性。超声提示：胆囊壁局部可疑连续性中断，胆囊周围、肝脏周围及肝肾之间不规则混合回声（考虑积液并包裹可能）。
CT检查提示：胆囊形态欠规则，局部壁稍增厚，右侧腹腔内包裹性积液可能。
胆囊穿孔多因胆道梗阻或胆囊本身所存在的疾病（如结石、炎症、异物、肿瘤等），可引起胆囊内胆汁充盈，不仅可使其体积增大，而且常能使胆囊表面粗糙，缺乏相应的弹性和张力，容易导致针刺破损囊壁。同时，肿大的胆囊，其囊内压力明显增加，一旦刺破后，即可促使胆汁外流，穿孔处不易闭合，从而加重和促进炎症漫延。
胆囊穿孔声像图特征：1、胆囊大小正常伴随形态欠规则或肿大。2、胆囊壁局部连续性中断，呈现“杯口状”或者“裂隙状”或局部外彭。 3、胆囊壁增厚、肿胀，呈现条纹征。4、胆囊外周局限性积液，轻压之或者改变体位可见光点移动。5、胆囊中有结石或胆泥团或沉积物。6、右下腹可见游离性液体。7、胆囊肝床面穿孔患者局部网状回声被外溢的胆汁所覆盖，并形成包裹性积液。
罗小强：胆囊穿孔是急性胆囊炎期的主要并发症。胆囊是个盲袋，当胆囊管梗阻急性炎症使囊内压力升高时，可引起胆囊壁的血运障碍，胆囊坏疽，并可发生穿孔。影响急性胆囊炎穿孔的因素可能有：1）胆囊内压力上升的迅速；2）胆囊壁厚度及纤维的程度；3）胆囊的可膨胀性；4）胆石的机械性压迫作用；5）胆与周围组织的粘连等。急性胆囊炎穿孔可以有以下有几种情况：1）急性穿孔至游离腹膜腔，引起弥漫性胆汁性腹膜炎。2）胆囊已与邻近组织形成粘连，穿孔后形成胆囊周围脓肿。3）胆囊结石的压迫，逐渐破溃，穿孔至邻近空腔脏器，常见的是形成胆囊—十二指肠，结肠式胆管瘘。4）肝脏胆囊床穿破，可发生肝脓肿。5）胆囊周围脓肿向腹膜穿破，若经手术切开，可形成胆汁瘘或分泌粘液的慢性窦道，因此诊断胆囊穿孔应进行多角度大范围的扫查，以免漏诊。
柏林：我们工作中需要注意与这些疾病鉴别：（1）胆囊积脓：胆囊腔液性暗区内有细小弱光点堆积伴棉絮状短棒光带，并夹杂有斑片状回声。胆囊壁增厚、呈低回声，浆膜层增厚，边界清楚。胆囊常伴有结石。胆囊腔内无回声区内有细小弱光点悬浮、堆集、棉絮状光带中夹杂有斑片状回声。（2）胆囊出血：胆囊浆膜下出血表现水肿和双影，胆囊腔内出血则表现为斑片状及光团回声。（3）胆囊癌：胆囊穿孔合并周围积液包括，轮廓不清，往往需与实块型和混合型胆囊癌进行鉴别，实块型胆囊癌多表现为胆囊液性腔消失，整个胆囊未中或低回声不均匀实性肿块，常伴有不典型声影的结石强回声；混合型胆囊癌，厚壁型和实块型同时存在，多伴有周围肝组织的浸润，CDFI显示胆囊癌肿瘤内部或增厚的胆囊壁内检测到血流信号，呈点状或条状，胆囊动脉及其分支控制、肿瘤内血管增生是彩色多普勒成像技术诊断胆囊癌的病例基础。
张旻小结意见：根据各位老师的经验总结，大家需要进一步掌握胆囊穿孔的发生、超声表现和鉴别诊断。首先要清楚胆囊穿孔的临床表现、发病原因及声像图特征。其次对胆囊穿孔要进行多角度、多体位、全面的B型超声检查,明确胆囊穿孔部位，必要时可结合高频探头。即使超声未探及明显胆囊壁连续性中断,若在胆囊炎的基础上如有明确的胆囊周围积液,应考虑胆囊穿孔。因此怀疑胆囊穿孔时，需对腹腔进行大范围的扫查，仔细发现有价值的间接征象，以提高早期诊断率。
